Ein eingeschränkter Leistungsanspruch gemäß § 16 Abs. 3a SGB V besteht bei Versicherten, die mit der Zahlung der von Ihnen selbst zu tragenden Krankenversicherungsbeiträge im Rückstand sind. Selbstzahler können beispielsweise freiwillige Mitglieder, Studenten, Rentenantragsteller sowie die neue Gruppe der bislang Nichtversicherten sein.
In diesem Falle wird die Versichertenkarte (KVK) von den Krankenkassen eingezogen. Der Leistungsanspruch ruht. Ausgenommen sind Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten nach den §§ 25 und 26 SGB V (Gesundheitsuntersuchung, Krebsfrüherkennung und Kinderuntersuchung) und Leistungen, die zur Behandlung akuter Erkrankungen und Schmerzzustände sowie bei Schwangerschaft und Mutterschaft erforderlich sind.
Von den Krankenkassen wird in diesen Fällen als Anspruchsnachweis das Muster 85, Nachweis der Anspruchsberechtigung bei Ruhen, ausgestellt. Das Muster 85 ersetzt somit die KVK und muss dem Vertragsarzt vor der Behandlung vom Versicherten vorgelegt werden. Der Versicherte wird dann im Ersatzverfahren manuell ins Praxisverwaltungssystem aufgenommen.
