ICD - Diagnoseklassifikation

Die Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme (ICD, englisch International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems) ist das wichtigste, weltweit anerkannte Diagnoseklassifikationssystem der Medizin. Es wird von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) herausgegeben. Die aktuelle, international gültige Ausgabe (engl. revision) ist ICD-10. In Deutschland sind die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und ärztlich geleiteten Einrichtungen laut § 295 Absatz 1 Satz 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (Abrechnung ärztlicher Leistungen) verpflichtet, Diagnosen nach ICD-10 German Modification (GM) zu verschlüsseln. Verbindlich für die Verschlüsselung in Deutschland ist die vom Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) herausgegebene ICD-10-GM Version 2015.

Aufbau

Die ICD-10 ist ein einachsiges und monohierarchisches Klassifikationssystem. Sie gliedert sich in:

• eine dreistellige allgemeine Systematik (zum Beispiel A95: Gelbfieber)
• eine vierstellige ausführliche Systematik (zum Beispiel A95.0: Buschgelbfieber)
• gelegentlich fünfstellige Verfeinerungen (zum Beispiel M23.31: Sonstige Meniskusschädigungen, vorderes Kreuzband oder Vorderhorn des Innenmeniskus)

Die Notation ist alphanumerisch. Die erste Stelle ist ein Buchstabe, die Stellen zwei bis fünf enthalten Ziffern, die vierte Stelle ist durch einen Punkt abgetrennt. Die Bereiche U00–U49 bzw. U50–U99 sind für Erweiterungen bzw. Forschungszwecke reserviert.

In Deutschland kann der ICD-10-Schlüssel im ambulanten Bereich durch einen angefügten Buchstabencode ergänzt werden:

Sicherheit (certainty):

• A = Ausschluss einer solchen Erkrankung
• G = gesicherte Diagnose
• V = Verdacht auf
• Z = symptomfreier Endzustand nach einer Erkrankung

Lokalisation (location):

• R = rechts
• L = links
• B = beidseits

Doppelklassifikation von Erkrankungen

Einige Erkrankungen werden in ICD-10 mit einer Doppelklassifikation abgebildet. Die primäre Einteilung erfolgt nach der Ätiologie, die sekundäre nach der Organmanifestation. In der Systematik wird der Primärschlüssel mit einem Kreuzzeichen (+) abgebildet, der Sekundärschlüssel mit einem Sternzeichen (*). Diese Notation wird als Kreuz-Stern-System bezeichnet.

Die Kreuz-Notation wird für statistische Zwecke verwendet. Die Stern-Notation hat einen größeren klinischen Bezug und wird u. a. für die Leistungsverrechnung verwendet.

Beispiel: Ein Augenarzt, der eine diabetische Retinopathie behandelt und nicht die Grunderkrankung (Diabetes mellitus), ist vorrangig am klinischen Sekundärschlüssel interessiert:

• Ätiologie: E10.30+ Diabetes mellitus Typ I mit Augenkomplikation, nicht als entgleist bezeichnet.
• Organmanifestation: H36.0* Retinopathia diabetica.

Teile des ICD-10 GM

• Systematisches Verzeichnis (Systematik), bestehend aus der eigentlichen Systematik, also der hierarchisch geordneten Liste der Kodes, und ergänzenden Informationen: Der Vorspann enthält eine Anleitung zur Verschlüsselung und einen Kommentar mit den wichtigsten Änderungen gegenüber der Vorgängerversion. Im Anhang finden Sie die Morphologie der Neubildungen und einige Testverfahren, um Funktionseinschränkungen festzustellen.
• Alphabetisches Verzeichnis (Alphabet) mit einer umfangreichen Sammlung verschlüsselter Diagnosen aus dem Sprachgebrauch in der ambulanten und stationären Versorgung. Es wurde bis zur Version 2004 der ICD-10-GM als ICD-10-Diagnosenthesaurus bezeichnet.

Kreuz-Stern-Diagnosen

Zur Abbildung komplexer bzw. zusammenhängender Krankheitsbilder sieht die ICD-10-GM die Angabe von mehreren Diagnosekodes vor, um die Krankheit und den Leistungsumfang aufzuzeigen. 

• Ein Beispiel ist die Kodierung von Rest- bzw. Folgezuständen. In diesen Fällen sind jeweils ein Kode für den Folgezustand und ein Kode zur Schilderung des aktuellen Beschwerdebildes anzugeben.
• Ebenfalls eine große Rolle spielt die Mehrfachkodierung, sobald eine Krankheit nur dann vollständig wiedergegeben werden kann, wenn sowohl Ätiologie (zugrundeliegende Ursache einer Erkrankung) als auch Manifestation kodiert werden. Die Kodes zur Angabe der Ätiologie sind dabei mit einem „†“ gekennzeichnet (sogenannte Kreuzkodes) und die Kodes für die Manifestation mit einem „*“ (sogenannte Sternkodes).

Beispiel: Ein Typ-1-Diabetiker hat als Folgeerkrankung des Diabetes mellitus eine Augenerkrankung. Der Diabetes mellitus als zugrundeliegende Ursache wird dabei mit dem Kreuzkode E10.30 codiert, die Augenerkrankung als Manifestation mit den Sternkodes H36.0 bei Retinopathia diabetica oder H28.0 bei Diabetischem Katarakt.

Zur Verschlüsselung sind in diesen Fällen mindestens zwei ICD-Schlüsselnummern erforderlich, die als Primär- und Sekundärschlüsselnummern bezeichnet werden.

• Primärschlüsselnummern sind ICD-Kodes, die in der Systematik der ICD-10-GM am Ende der Schlüsselnummer entweder kein Kennzeichen oder ein Kreuz „†“ als Kennzeichen haben. Sie dürfen auch alleine angegeben werden.
• Sekundärschlüsselnummern sind ICD-Kodes, die in der Systematik der ICD-10-GM am Ende der Schlüsselnummer entweder durch einen Stern „*“ oder durch ein Ausrufezeichen „!“ gekennzeichnet sind. Sie sind nur in Kombination
  mit einer Primärschlüsselnummer zu verwenden.

Wenn feste Kombinationen von Kreuz- und Sternkodes möglich sind, werden diese in der ICD-10-GM bereits angegeben. Aber auch Kombinationen darüber hinaus sind möglich. Jeder Kode der ICD-10-GM kann als führender Kode im Zusammenhang mit einem Sekundärkode genutzt werden, solange er keine Kennzeichnung als Sekundärkode mit einem „*“ oder „!“ hat. Die Ausrufezeichen-Schlüsselnummern haben die Funktion, einer Diagnose (Primärkode) weitere relevante Informationen hinzuzufügen. Die zusätzlichen Informationen, die durch die Angabe von AusrufezeichenSchlüsselnummern als Sekundärkodes verschlüsselt werden, komplettieren nicht nur die medizinische Aussage der Diagnosenkodierung, sondern kennzeichnen häufig auch den Schweregrad einer Erkrankung und können damit einen höheren Behandlungsaufwand abbilden