Geben Sie hier bitte die relevanten Diagnosen - sofern erforderlich mit Seitenlokalisation - als Funktionsdiagnosen an, z.B. 'Coxarthrose re. mit eingeschränkter Gehfähigkeit'. Die den Beeinträchtigungen zugrundeliegenden Diagnosen und weitere Diagnosen sind gemäß ICD-10-GM zu verschlüsseln.
Ursache
Wenn für die Diagnosen eine der rechts auf dem Vordruck aufgeführten Ursachen zutrifft, geben Sie dies, sofern bekannt, hier bitte an.
- Arbeitsunfall einschließlich Wegeunfall
- Berufskrankheit
- Schädigungsfolge durch Einwirken Dritter (z.B. Unfallfolgen)
- Folgen von Kriegs-, Zivil- oder Wehrdienst
- Meldepflichtige Erkrankung (z.B. IfSG)
