Erlkönig - Diagnosen

Diagnosen suchen

Auch das Zuweisen von Diagnosen zum ausgewählten Patienten erledigen Sie über das zentrale Suchfeld in der Patientenakte. Damit Sie die ständig steigenden Anforderungen an die korrekte Kodierung und Abrechnung erfüllen, arbeitet RED Medical nicht mit freitextlichen, sondern direkt mit ICD-10 Diagnosecodes. Allerdings bietet Ihnen RED verschiedene Funktionalitäten, um die Suche nach und Zuweisung von Diagnosen so einfach wie möglich zu machen. Möchten Sie dem aktuellen Patienten eine Diagnose zuweisen, teilen Sie dies dem System mit, indem Sie ein “#d” in das Suchfeld schreiben.

Diagnose-Code eingeben

Wissen Sie den passenden ICD-10 Code, können Sie diesen direkt in die Eingabezeile eingeben. Das System hilft Ihnen bei der Auswahl, indem es Ihnen über eine “Type-ahead”-Funktion die auf Ihre Eingabe passenden Diagnosecodes in einer Auswahlliste anzeigt. Geben Sie beispielsweise den Code “#d s22” ein, wird Ihnen das System alle Codes dieser Gruppe auflisten. Sie können dann einen dieser Codes direkt auswählen oder Ihre Eingabe weiter verfeinern. Die Ergebnisliste ist scrollbar, d.h. Sie können mit dem Mausrädchen oder einem Touchscreen in der Liste nach unten scrollen, um weitere Ergebnisse anzuzeigen.

Abbildung: Eingabefeld mit Diagnosecode und Liste der passenden Diagnosen

Diagnosebegriff eingeben

Sie können nach ICD-Diagnosen aber auch suchen, indem Sie einen oder mehrere Suchbegriffe in das Eingabefeld eingeben. Das System sucht dann mit Hilfe des offiziellen Diagnosenthesaurus die zu diesem Begriff passenden Diagnosen und zeigt diese in einer Liste an. Ändern Sie den Suchbegriff, sucht das System wiederum die passenden Diagnosen und aktualisiert die Suchliste.

Abbildung: Eingabefeld mit Diagnosebegriff und Liste der passenden Diagnosen

Diagnose-Browser nutzen

Neben der Eingabe von Diagnosecodes und Diagnosebegriffen können Sie mit dem Diagnose-Browser auch durch den “ICD-Baum” navigieren, um den richtigen ICD-Code zu finden. Sie rufen den Diagnose-Browser über den entsprechenden Link über dem Eingabefeld auf. Das System zeigt Ihnen zunächst eine Übersicht der Kapitel des ICD. Durch Klick auf eine Kapitelgliederung öffnet das System die darunterliegende Gruppe. Auf die gleiche Weise können Sie innerhalb einer Gruppe weiter navigieren. Abrechenbare  Diagnosen sind durch einen Link “Aufrufen” gekennzeichnet. Diese Diagnosen können Sie einem Patienten zuweisen. Durch Klick auf den Link öffnet das System die Diagnosen-Details.

Diagnosen-Details

Haben Sie für den aktuellen Patienten eine Diagnose ausgewählt, müssen Sie einige zusätzliche Angaben machen, um diese Diagnose später auch in die Abrechnung einbringen zu können.

Abbildung: Diagnose-Details

Diagnosesicherheit: Über diese Auswahl legen Sie den Stand der Diagnosesicherheit fest (Verdacht auf; gesicherte Diagnose, ausgeschlossene Diagnose oder symptomloser Zustand nach betreffender Diagnose). Die Diagnosesicherheit muss zwingend angegeben werden.

Lokalisierung: Bei manchen Erkrankungen ist es sinnvoll oder sogar vorgeschrieben, die Körperseite der Erkrankung mit anzugeben. Die Seite einer Erkrankung kann durch dieses Zusatzkennzeichen (rechts, links, beidseitig) angegeben werden.

Dauerdiagnose: Die kassenärztliche Bundesvereinigung und das DIMDI haben Richtlinien für die Erfassung von Diagnosen vorgegeben. Danach besteht zum einen ein Unterschied zwischen anamnestischen und behandlungsrelevanten Diagnosen.

• eine anamnestische Diagnose dokumentiert einen gesundheitlichen Zustand eines Patienten, der aber im aktuellen Quartal nicht zur Behandlung geführt hat. So könnte beispielsweise dokumentiert werden, dass ein Patient oder eine Patientin an einer Lebensmittelallergie leidet, auch wenn die aktuelle Behandlung wegen eines Hochdrucks erfolgte. Anamnestische Diagnosen werden in der Quartalsabrechnung nicht berücksichtigt.
• Eine behandlungsrelevante Diagnose dokumentiert einen gesundheitlichen Zustand, der im aktuellen Quartal zu einer Behandlung geführt hat. Wird der Patient oder die Patientin wegen Bluthochdrucks behandelt, so muss eine diesbezügliche behandlungsrelevante Diagnose erfasst werden. Nur die behandlungsrelevanten Diagnosen werden in der Quartalsabrechnung berücksichtigt.

Zum andere wird zwischen Akut- und Dauerdiagnosen unterschieden.

• Eine Akutdiagnose gilt nur in dem Quartal, in dem sie erfasst wurde. Die im laufenden Quartal neu erfassten Akutdiagnosen erfüllen in der Regel den Tatbestand der Behandlungsdiagnose.
• Eine Dauerdiagnose bezeichnet eine Erkrankung, die über einen längeren Zeitraum behandelt wird, oder eine chronische Erkrankung.

Es lassen sich daher vier Fälle unterscheiden:

• Behandlungsrelevante Akutdiagnosen bezeichnen akute Erkrankungen, die aber nur im laufenden Quartal behandelt werden. Die Diagnose wird nur in die Abrechnung des laufenden Quartals einbezogen. Beispiel: Martin Gruber hat sich eine Platzwunde zugezogen, die einmalig chirurgisch versorgt wird. Erfolgt eine Nachbehandlung (z.B. Ziehen der Fäden) im Folgequartal, muss diese Diagnose ggf. wieder angesetzt werden.
• Anamnestische Akutdiagnosen bezeichnen akute Erkrankungen, wegen denen im laufenden Quartal aber keine Behandlung stattgefunden hat. Die Diagnose geht nicht in die Abrechnung des Quartals oder eines Folgequartals ein. Beispiel: Martin Gruber leidet neben der Platzwunde auch noch an einem grippalen Infekt, der aber nicht behandelt wird.
• Behandlungsrelevante Dauerdiagnosen bezeichnen chronische Erkrankungen, wegen denen eine dauerhafte Behandlung stattfindet. Dauerdiagnosen werden vom System automatisch der Abrechnung zugeschlagen, wenn sie zum Zeitpunkt der Abrechnung als behandlungsrelevant gekennzeichnet sind. Beispiel: Martin Gruber leidet an einem nicht-insulinpflichtigen Diabetes mellitus und kommt alle drei Monate zur Kontrolle im Rahmen eines eDMP-Programms. Die Diagnose Diabetes mellitus ist daher laufend behandlungsrelevant und als Dauerdiagnose gekennzeichnet.
• Anamnestische Dauerdiagnosen bezeichnen chronische Erkrankungen, die aktuell keinen Behandlungsbedarf haben, für die medizinische Dokumentation aber von Interesse sind. Martin Gruber leidet an einer schweren Pollenallergie, die während der Blühphase medikamentös behandelt werden muss, während er in den Wintermonaten deswegen nicht in Behandlung ist. In dieser Zeit ist die allergische Dauerdiagnose anamnestisch.

Im Rahmen der Abrechnung sind ausschließlich Diagnosen zu übertragen, welche die Definition einer Akutdiagnose oder einer behandlungsrelevanten Dauerdiagnosen erfüllen und einen Bezug zu den erbrachten Leistungen des Abrechnungsquartals haben. In RED Medical haben Sie daher die Möglichkeit, bereits bei der Diagnoseerfassung festzulegen, ob es sich um eine Dauerdiagnose handelt, und wenn ja, ob diese behandlungsrelevant ist. Mit dieser Erfassung sparen Sie sich in der Regel Nacharbeiten am Ende des Quartals. Ist eine nachträgliche Betrachtung der im Quartal dokumentierten Diagnosen notwendig, können Sie dazu den Diagnosen-Manager nutzen. Sie können zudem zu jeder Zeit den Typ der Diagnose verändern - also beispielsweise eine behandlungsrelevante zu einer anamnestischen Diagnose machen, oder eine (historische) Akutdiagnose zu einer Dauerdiagnose machen.

Diagnosenausahmetatbestand: Für einige Diagnosen gibt es Einschränkungen für die Zuordnung - beispielsweise dürfen bestimmte Diagnosen männlichen Patienten nicht zugeordnet werden. Wenn Sie dies aufgrund der medizinischen Notwendigkeit doch tun müssen, dann müssen Sie Ihre Zuordnung in diesem Feld begründen. Da dies eher selten vorkommt, wird das Feld erst sichtbar, wenn Sie die Option “Diagnosezusätze” aktivieren.

Begründung: Sie können Ihre Diagnosenauswahl zusätzlich mit einem Text begründen, den Sie im Feld “Begründung” angeben. Da dies eher selten vorkommt, wird das Feld erst sichtbar, wenn Sie die Option “Diagnosezusätze” aktivieren.

Gültigkeitsdatum: Auch für die Diagnosen können Sie eine Tageszuordnung vornehmen, die auch die Quartalszuordnung der Diagnose bestimmt. Für den regelmäßigen Gebrauch wird dieses Feld mit dem aktuellen Datum vorbelegt.

Erst wenn Sie alle notwendigen Daten eingegeben haben, blendet das System die Schaltfläche “Speichern” ein. Wenn Sie die Eingaben hier bestätigen, wird die Diagnose im System gespeichert.

Diagnosen ändern

Um die Diagnosen-Dokumentation konsistent zu halten, können einmal im System erfasste Diagnosen in ihrem Inhalt selbst nicht mehr geändert werden. Es ist beispielsweise nicht möglich, eine bereits erfasste Diagnose I25.10 nachträglich in die Diagnose I25.9 umzuwandeln. Haben Sie versehentlich eine falsche Diagnose erfasst, so müssen Sie die korrekte Diagnose neu erfassen und die fehlerhafte löschen.

Sie können allerdings die Eigenschaften bereits erfasster Diagnosen ändern - so können Sie akute Diagnosen zu Dauerdiagnosen machen (und umgekehrt) oder bei bestehenden Dauerdiagnosen zwischen behandlungsrelevant oder anamnestisch umschalten. Auf diese Weise können Sie mit wenigen Schritten bestimmen, welche Diagnosen in die Quartalsabrechnung einfließen sollen.