Das Feature Sitzungsprotokoll ermöglicht Ihnen die strukturierte, vollständige und revisionssichere Dokumentation jeder Therapiesitzung oder Konsultation direkt in der digitalen Patientenakte. Es ist speziell darauf ausgelegt, alle relevanten Aspekte – von der unmittelbaren Beobachtung bis zur Planung des nächsten Schrittes – effizient zu erfassen.
Sitzungsprotokoll starten
Um zum Sitzungsprotokoll zu gelangen, gehen Sie zunächst in die Akte der Patientin oder des Patienten, für die oder den Sie das Sitzungsprotokoll anlegen wollen. Geben Sie dann in das Suchfeld "Auf den Patienten anwenden" "#pr" ein, um zu den Protokollen zu gelangen. Wählen Sie "Sitzungsprotokoll" und klicken Sie "Übernehmen".
Sitzungsprotokoll ausfüllen
Es öffnet sich das Sitzungsprotokoll, in welchem Sie verschiedene Bereiche finden
Allgemeine Felder (Kopfbereich)
Diese Felder sind oberhalb der Reiter angesiedelt und dienen der grundlegenden Organisation und Abrechnung:
- Titel: Pflichtfeld; Frei wählbarer Titel für das Protokoll (z.B. "VT-Einzel 12.01.", "Psychosomatik Erstgespräch").
- Startzeit: Zeitangabe des Beginns der dokumentierten Sitzung.
- Dauer: Dauer der Sitzung in Minuten.
Reiter: Patient(en)
Dieser Reiter dient der Dokumentation aktueller Beobachtungen und relevanter Veränderungen bezüglich des/der Patienten/Patientin(en).
- Befinden Patient(en): Subjektive und objektiv beobachtete emotionale, körperliche und kognitive Zustände zu Beginn und während der Sitzung (Stimmung, Anspannung, Ausdruck).
- Interaktionsverhalten: Beschreibung des Beziehungs- und Interaktionsmusters in der Sitzung (Kontaktfähigkeit, Compliance, Widerstand, Übertragungs-/Gegenübertragungsphänomene).
- Veränderung an Patient(en): Dokumentation von festgestellten Fortschritten, Rückschritten oder neuen Symptomen seit der letzten Sitzung.
- Anamnestisch relevante neue Informationen: Details aus der Biografie, dem Umfeld oder der Krankengeschichte, die erst in dieser Sitzung relevant wurden.
- Sonstiges: Freitextfeld für weitere patientenbezogene Notizen.
Reiter: Aktuelle Sitzung
Dieser Reiter fokussiert sich auf den Inhalt und Ablauf der aktuellen Sitzung.
- Sitzungsverlauf: Kurze, strukturierte Beschreibung der angewandten Methoden, Interventionen und der Prozessdynamik (z.B. "Exploration der Ursachen für die Schlafstörung", "Rollenspiel zur Konfliktlösung", "Psychoedukation zu Panikattacken").
- Themen der Sitzung: Kerninhalte und -diskussionen, die in der Sitzung bearbeitet wurden.
- Sonstiges: Freitextfeld für weitere sitzungsbezogene Notizen (z.B. Raumwechsel, technische Probleme).
Reiter: Letzte Sitzung
Dieser Reiter dient der Überprüfung und Bewertung der Wirksamkeit der in der vorherigen Sitzung beschlossenen Schritte.
- Umsetzung letzter Aufgabe: Dokumentation, ob und wie die zwischenzeitliche Aufgabe (Hausaufgabe) umgesetzt wurde und welche Ergebnisse/Hindernisse sich dabei zeigten.
- Sonstiges: Freitextfeld für weitere Anmerkungen zur letzten Sitzung.
Reiter: Nächste Sitzung
Dieser Reiter dient der vorausschauenden Planung und der konkreten Aufgabenstellung für die Zeit bis zur nächsten Konsultation.
- neue Aufgabe: Klare Definition der Aufgaben, Übungen oder Beobachtungen, die der Patient/die Patientin bis zur nächsten Sitzung durchführen soll.
- Ideen/Planung nächste Sitzung: Therapieplanerische Überlegungen und Hypothesen für die kommende Sitzung (z.B. "Einsatz von Imagery Rescripting", "Fokus auf die Beziehung zum Partner").
- Sonstiges: Freitextfeld für sonstige Notizen zur weiteren Behandlungsplanung.
Funktionen am Ende jedes Reiters
Jeder der vier Reiter schließt mit den folgenden Funktionen ab, um die Dokumentation interaktiver und umfassender zu gestalten:
- Anhang hinzufügen: Ermöglicht das Hochladen von Dateien (z.B. ausgefüllte Fragebögen, Testauswertungen, gemalte Bilder, E-Mails) direkt in den jeweiligen Protokollabschnitt.
Eintrag an Akte pinnen: Kennzeichnet diesen spezifischen Protokolleintrag als besonders wichtig. Der Eintrag wird prominent in der Patientenakte hervorgehoben, um bei einem schnellen Blick auf die Akte sofort ins Auge zu fallen (z.B. wichtige Diagnosen, akute Kriseninterventionen).
Tags hinzufügen: Ermöglicht das Anfügen von Schlagwörtern (z.B. #Krise, #Trauma, #Schlafstörung, #Intervision). Diese erleichtern die spätere Filterung und Suche nach thematisch ähnlichen Sitzungen in der Akte.
Sie können die Bearbeitung des Situngsprotokolls beenden, indem Sie "beenden" rechts unten klicken.
Hinweis:
Für das Sitzungsprotokoll können Sie Textbausteine verwenden. Erstellen oder wählen Sie hierzu einen Textbaustein (Anleitung hier) und stellen Sie sicher, dass der Einsatzbereich "Protokoll" ausgewählt ist. Wenn Sie nun ein Sitzungsprotokoll schreiben, können Sie über das Buch-Symbol rechts in den Textfeldern Textbausteine auswählen und einfügen.
Sitzungsprotokoll für Gruppentherapie
Auch für Gruppentherapie-Sitzungen können Sie Sitzungsprotokolle erstellen. Gehen Sie hierfür im Bereich "Patientenverwaltung" auf den Unterbereich "Patientengruppen" und wählen Sie dann die entsprechende Gruppe aus, für die Sie eine Sitzung protokollieren wollen. Im Bereich "Dokumentation" finden Sie das Feld "auf Gruppe anwenden". Geben Sie in dieses Suchfeld "#pr" ein, um zu den Protokollen zu gelangen. Wählen Sie "Sitzungsprotokoll" und klicken Sie "Übernehmen". Das Protokoll wird genauso ausgefüllt wie das Protokoll für eine Einzeltherapie. Das Sitzungsprotokoll wird in der Akte jedes Mitglieds der Gruppe gespeichert. Soll es nur für manche der Mitglieder gespeichert werden, können Sie dies im Bereich "Erfassung" steuern, indem Sie den Haken bei denjenigen Gruppenmitgliedern entfernen, bei denen das Protokoll nicht an die Akte angehängt werden soll (weil sie z.B. bei dieser speziellen Sitzung nicht anwesend waren.
Sitzungsprotokoll ansehen
Frühere Sitzzungsprotokolle finden Sie in der Akte des/der jeweiligen Patienten/Patientin. Mit den 3 Punkten neben dem Situngsprotokoll können Sie es bearbeiten oder löschen.
