Mit dem Muster 61B verordnen Sie eine medizinische Rehabilitation. Das Formular ist umfangreich - es bildet den Befund, die Beeinträchtigungen im Alltag, die Ziele und die Prognose vollständig ab, damit die Krankenkasse über die Leistung entscheiden kann.
So rufen Sie das Formular auf
- Öffnen Sie den Patienten.
- Geben Sie in der Suche #f rehabilitation ein.
- Wählen Sie Verordnung medizinischer Rehabilitation aus.
Das Formular ist in sieben Reiter geteilt. Sie können jederzeit zwischen ihnen wechseln; RED medical classic behält die bereits erfassten Angaben.
Formular
Im ersten Reiter klären Sie, ob die Krankenkasse überhaupt zuständig ist, und halten die Einwilligung der Patientin oder des Patienten fest.
Zuständigkeit Krankenversicherung
Das Feld ist anzukreuzen, wenn es sich
- nicht um eine Minderung/erhebliche Gefährdung der Erwerbsfähigkeit handelt und
- auch nicht um die Folgen eines Arbeitsunfalles / einer Berufskrankheit handelt, da in diesen Fällen grundsätzlich die Zuständigkeit anderer Rehabilitationsträger (gesetzliche Renten- bzw. Unfallversicherung) besteht.
Gleichrangige Zuständigkeit
Leistungen der Kinder-Rehabilitation oder onkologischen Rehabilitation für Altersrentner oder Angehörige von Versicherten oder Rentnerinnen und Rentnern werden sowohl zu Lasten der Rentenversicherung als auch der Krankenversicherung erbracht (gleichrangige Zuständigkeit). Wünscht die Versicherte / der Versicherte die Erbringung durch die Rentenversicherung, ist die Zuständigkeit der Krankenkasse nicht gegeben und der Vordruck der Rentenversicherung auszufüllen. Das Kästchen ist nur anzukreuzen, wenn die Versicherte / der Versicherte nach erfolgter vorheriger Beratung (siehe Muster 61 Teil A) die Durchführung der Leistung in Zuständigkeit der Krankenkasse wünscht.
Geriatrische Rehabilitation
Setzen Sie hier Ja, wenn eine geriatrische Rehabilitation beantragt wird. In diesem Fall sind besondere Nachweise zu erbringen: Im Reiter Befunde müssen Sie die Ergebnisse von mindestens zwei Funktionstests aus unterschiedlichen Schädigungsbereichen angeben.
Pflegender Angehöriger
Setzen Sie hier Ja, wenn die Rehabilitation für eine pflegende Angehörige oder einen pflegenden Angehörigen beantragt wird. Die Angabe begründet unter anderem die Durchführung in stationärer Form.
Vom MDK an den Vertragsarzt / Vom Kostenträger an Angehörige
Beide Felder halten fest, wozu die Patientin oder der Patient eingewilligt hat: ob der Medizinische Dienst seine Stellungnahme an Sie zurückmelden darf und ob der Kostenträger die Unterlagen an Angehörige, Vertrauenspersonen oder Pflegeeinrichtungen weitergeben darf. Beide Felder stehen auf Ja, solange Sie nichts anderes wählen.
Diagnosen
Im Reiter Diagnosen wählen Sie die rehabilitationsbegründenden und die weiteren Diagnosen aus. Zusätzlich geben Sie die Ursache an.
Sie haben drei Wege, eine Diagnose auf den Auftrag zu nehmen:
- Im Suchfeld nach einer Diagnose aus dem ICD-Katalog suchen und einen Treffer anklicken. Zu einem Code bietet RED medical classic alle hinterlegten Bezeichnungen an - im Beispiel vier Schreibweisen zum Code J06.9.
- Über Eigene Freitextdiagnose erfassen einen Text ohne ICD-Code eintragen. Mit Diagnose suchen kehren Sie zur Katalogsuche zurück.
- Eine bereits in der Episode erfasste Diagnose über Diesem Auftrag zuordnen übernehmen.
Eine übernommene Diagnose entfernen Sie mit Von diesem Auftrag entfernen wieder. Über Text ändern passen Sie den Diagnosetext an und sichern ihn mit Diagnosetext speichern.
Wie viele Diagnosen auf einen Auftrag passen, hängt vom Formular ab - manche begrenzen die Anzahl, andere nicht.
Ist die Grenze erreicht und Sie nehmen eine weitere Diagnose auf, entfernt RED medical classic die zuerst zugeordnete ohne Rückfrage. Prüfen Sie die Liste deshalb, bevor Sie das Formular ausstellen.
Befunde
Dieser Reiter ist nur bei der geriatrischen Rehabilitation auszufüllen.
Bei geriatrischer Rehabilitation
Geben Sie die Ergebnisse von mindestens zwei Funktionstests aus unterschiedlichen Schädigungsbereichen an - zur Auswahl stehen Mobilität, Kognition, Schmerz und Herz-/Lungenfunktion. Je Bereich tragen Sie den verwendeten Test und das Ergebnis ein.
Verlauf
Der Reiter Verlauf ist der umfangreichste Teil des Formulars. Er beschreibt den bisherigen Krankheitsverlauf, die Befunde und die Auswirkungen im Alltag.
Kurze Angaben zur Anamnese
Dieser Unterabschnitt dient der Dokumentation der klinischen Anamnese und des bisherigen Verlaufes der Krankenbehandlung der Versicherten/des Versicherten einschließlich ihrer/seiner Beschwerden. Hier sind insbesondere der Beginn und der Verlauf der Krankenbehandlung zu dokumentieren sowie Angaben zu Behandlungen im Krankenhaus und bei Fachärztinnen/Fachärzten zu machen.
Rehabilitationsrelevante Schädigungen und Befunde
Beispiel: "Medial betonte Gonarthrose (= Strukturschädigung) mit schmerzhafter Einschränkung der Beweglichkeit – Extension/Flexion: 0/10/90 Belastungsschmerz nach 50 m Gehstrecke (= Funktionsschädigungen)".
Untermauert werden können die Angaben mit entsprechenden Assessments, beispielsweise dem Barthel-Index. Für die Verordnung einer geriatrischen Rehabilitation gelten davon abweichend die nachfolgenden Hinweise zu Punkt 7.
Bisherige ärztliche/psychotherapeutische Interventionen
Falls das Behandlungsziel mit einer (weiteren) Heilmittelbehandlung nicht zu erreichen ist, ist dies durch das Ankreuzfeld kenntlich zu machen. Zudem sind die rehabilitationsrelevanten Hilfsmittel unter E. anzugeben.
Diese Dokumentation soll noch einmal unterstreichen, dass mit einzelnen Leistungen der Krankenbehandlung oder deren Kombination die Behandlungsziele nicht zu erreichen sind.
Zusätzlich beantworten Sie zwei Fragen: Heilmittel nicht ausreichend - ambulante Heilmittel reichen nicht aus oder waren nicht erfolgreich - und Reha-relevante Hilfsmittel - es sind Hilfsmittel vorhanden, die für die Rehabilitation von Bedeutung sind.
Nicht nur vorübergehende Beeinträchtigungen der Aktivitäten/Teilhabe
Den größten Teil des Formulars nehmen die Beeinträchtigungen der Aktivitäten und der Teilhabe ein. Sie bewerten dort Bereiche wie Lernen und Wissensanwendung, allgemeine Aufgaben, Kommunikation, Mobilität (Transfer, Stehen und Gehen, Treppensteigen), Selbstversorgung (Essen und Trinken, An- und Auskleiden, Waschen, Baden, Toilettenbenutzung) sowie das Gemeinschaftsleben. Zu Mobilität und Selbstversorgung stehen jeweils zwei freie Zeilen für weitere Punkte bereit.
Sobald Sie einen Bereich als beeinträchtigt bewerten, blendet RED medical classic ein Textfeld für die Beschreibung ein.
Lebensumstände/Kontextfaktoren
Kontextfaktoren stellen die gesamten Lebensumstände einer Person dar. Sie umfassen alle für die Rehabilitation relevanten Einflüsse aus dem Lebenshintergrund der Patientin/des Patienten auf deren/dessen Aktivitäten und Teilhabe im Sinne von Förderfaktoren oder Barrieren, die sowohl in der Umwelt als auch Person begründet sein können. Umwelt- und personbezogene Faktoren tragen in jedem Einzelfall zum Verständnis der krankheits-/behinderungsbedingten Auswirkungen eines Gesundheitsproblems bei. So sind beispielsweise sowohl die Bedingungen im Sozialraum als auch eigene Kompetenzen im Zusammenhang mit der Bewältigung des Gesundheitsproblems und seiner Auswirkungen von Bedeutung. Auch den Rehabilitationserfolg evtl. gefährdende Risikofaktoren sind an dieser Stelle zu benennen.
Unter Risikofaktoren oder Gefährdung durch wählen Sie den zutreffenden Punkt aus. Zu einzelnen Auswahlen blendet RED medical classic ein weiteres Feld ein - etwa den BMI bei eingeschränkter Mobilität oder ein Textfeld für sonstige Risiken.
Ziele
Belastbarkeit
Rehabilitationsfähig sind Versicherte, wenn sie aufgrund ihrer somatischen und psychischen Verfassung die für die Durchführung und die Mitwirkung bei der Rehabilitationsleistung notwendige Belastbarkeit besitzen. Ist dies nicht der Fall, mindert dies die Aussichten auf den Rehabilitationserfolg.
Rehabilitationsziele
In diesem Unterabschnitt soll sich die Vertragsärztin/der Vertragsarzt positionieren, welche Ziele sie/er unter Beachtung der Kontext- bzw. Risikofaktoren für realistisch hält – sowohl hinsichtlich der Funktionsschädigungen als auch der Beeinträchtigungen von Aktivitäten und der Teilhabe.
Die Rehabilitationsziele beziehen sich neben den oben genannten Funktionsschädigungen in erster Linie auf die daraus resultierenden Beeinträchtigungen. Sie sollten möglichst konkret beschrieben werden (z. B. „Erreichen eines Transfers, Gehen kurzer 112 Strecken“). Die mit der Patientin / dem Patienten und insbesondere bei pflegebedürftigen Personen auch mit den Angehörigen formulierten alltagsrelevanten Rehabilitationsziele sind zu dokumentieren.
Abweichungen zwischen den von der Patientin/vom Patienten formulierten Rehabilitationszielen und denen der Vertragsärztin / des Vertragsarztes sind ebenfalls zu dokumentieren, da dieser Umstand einen Einfluss auf die Prognose haben kann.
Das erste Feld nimmt die Ziele in Bezug auf die genannten Schädigungen und Beeinträchtigungen auf. Im zweiten Feld halten Sie die Ziele aus Sicht der Patientin oder des Patienten fest - aber nur dann, wenn sie von den zuerst genannten abweichen.
Rehabilitationsprognose
Ein besonderes Augenmerk gilt der Motivation der Patientin oder des Patienten mit Blick auf die Verstärkung von Ressourcen (z. B. Einstellungen zu den krankheits- und behinderungsbedingten Auswirkungen, Bewältigungsstrategien) wie auch einer möglichen Verminderung negativ wirkender Kontextfaktoren (z. B. Risikofaktoren).
Fällt die Prognose negativ aus, blendet RED medical classic ein Feld für die Begründung ein.
Empfehlungen
Empfohlene Rehabilitationsform
Für die Verordnung einer medizinischen Vorsorgeleistung (nicht Rehabilitation) für Mütter oder Väter nach § 24 SGB V ist das Muster 61 Teil B-E nicht zu verwenden. Hierfür wird ein gesonderter Verordnungsvordruck das Muster 64 zur Verfügung gestellt.
Zudem ist unter B die Angabe zu inhaltlichen Schwerpunkten/Indikationen der Rehabilitation, wie z. B. orthopädisch oder kardiologisch anzugeben. Bei der Zuweisung in die geriatrische Rehabilitation sind die besonderen Anforderungen zu beachten. Unter C soll die Vertragsärztin / der Vertragsarzt Angaben dazu machen, welche Anforderungen die Rehabilitationseinrichtung, in der die Leistung zur medizinischen Rehabilitation erfolgen soll, erfüllen soll.
Falls es sich bei dem/der Versicherten um eine(n) pflegende(n) Angehörige(n) handelt, ist dies ebenfalls unter C anzugeben, um unter anderem die Durchführung der Leistung zur medizinischen Rehabilitation in stationärer Form zu begründen.
Inhaltliche Schwerpunkte
Geben Sie hier die Indikation an, auf die die Rehabilitation ausgerichtet sein soll - zum Beispiel orthopädisch, kardiologisch oder geriatrisch.
Weitere Bemerkungen/Begründungen
Halten Sie hier die Anforderungen fest, die die Rehabilitationseinrichtung erfüllen soll - etwa Barrierefreiheit, Klima oder Allergien. Über das Feld Andere ergänzen Sie Anforderungen, die nicht in der Auswahl stehen.
Sonstiges
Notwendigkeit neue Reha
In diesem Unterabschnitt ist ggf. die Frage zu beantworten, ob die beantragte Leistung zur medizinischen Rehabilitation vor Ablauf der gesetzlich festgelegten Wartefrist von vier Jahren zwischen zwei Rehabilitationsleistungen medizinisch notwendig ist. Dies kann der Fall sein, wenn eine andere Krankheit die Rehabilitation begründet oder in- folge einer zwischenzeitlichen Verschlimmerung der rehabilitationsbegründenden Erkrankung erneut eine Leistung zur medizinischen Rehabilitation indiziert ist. In jedem Fall müssen eine solche Maßnahme und ihre Dringlichkeit gesondert begründet wer- den. Für Kinder vor dem vollendeten 18. Lebensjahr findet die gesetzliche Wartefrist von 4 Jahren keine Anwendung.
Distanzierung notwendig
Wenn eine zeitweilige Entlastung und Distanzierung vom sozialen Umfeld erforderlich ist, geben Sie dies bitte hier an. Die Krankenkasse kann dann eine wohnortferne Einrichtung auswählen.
Häusliche Versorgung gesichert
Diese Angabe ist relevant, damit die Krankenkasse die Notwendigkeit einer Unterstützung bei der häuslichen Versorgung während der ambulanten Rehabilitation prüfen kann.
Öffentliche Verkehrsmittel / PKW erforderlich / Begleitperson erforderlich
Die drei Felder beschreiben die Reisefähigkeit: ob die Anreise mit öffentlichen Verkehrsmitteln möglich ist, ob ein PKW erforderlich ist und ob eine Begleitperson erforderlich ist.
Mitaufnahme in derselben Einrichtung / Andere Einrichtung
Diese Felder blendet RED medical classic nur ein, wenn Sie im Reiter Formular bei Pflegender Angehöriger Ja gewählt haben.
Sofern die Mitaufnahme der/des Pflegebedürftigen in derselben Einrichtung, d.h. der Reha-Einrichtung oder die Koordination einer Versorgung des Pflegebedürftigen in einer anderen Einrichtung (z. B. Kurzzeitpflege) durch die Krankenkasse und Pflegekasse gewünscht wird, ist dies anzugeben. Sprechen medizinische Gründe gegen die Mitaufnahme des Pflegebedürftigen in der Reha-Einrichtung, sind diese unter „Sonstiges“ anzugeben. Dies kann beispielsweise bei schweren Erschöpfungssyndromen oder depressiven Störungen des pflegenden Angehörigen der Fall sein, bei denen eine räumliche/örtliche Distanzierung vom sozialen Umfeld für eine positive Rehabilitationsprognose notwendig erscheint.
Sonstiges / Rückruf erbeten unter
Im letzten Feld halten Sie besondere Hinweise fest - etwa zu einer Schwangerschaft - und geben an, unter welcher Nummer ein Rückruf erwünscht ist.
Zu mehreren Feldern liefert RED medical classic die Ausfüllhinweise der KBV mit - erkennbar am Fragezeichen neben der Beschriftung.
Die Zeilen der Aktivitäten und Teilhabe
Der Abschnitt Nicht nur vorübergehende Beeinträchtigungen der Aktivitäten/Teilhabe ist in feste Zeilen gegliedert. Sie bewerten jede Zeile einzeln:
- Lernen und Wissensanwendung - z.B. Probleme lösen, Entscheidungen treffen
- Allgemeine Aufgaben und Anforderungen - z.B. tägliche Routine, mit Belastungen/Krisen/Stress umgehen
- Kommunikation - z.B. Konversation betreiben, Mitteilungen schreiben
- Mobilität generell, Mobilität - Transfer Bett / Stuhl bzw. Rollstuhl, Mobilität - Stehen / Gehen, Mobilität - Treppensteigen und Mobilität - Andere
- Selbstversorgung generell, Selbstversorgung - Essen / Trinken, Selbstversorgung - An- / Auskleiden, Selbstversorgung - Waschen, Selbstversorgung - Baden / Duschen, Selbstversorgung - Toilettenbenutzung und Selbstversorgung - Andere
- Häusliches Leben - z.B. Einkaufen, Mahlzeiten vorbereiten, Hausarbeit verrichten
- Interpersonelle Interaktionen - z.B. Familienbeziehungen aufbauen und aufrecht erhalten, soziale Beziehungen
- Bedeutende Lebensbereiche - z.B. Arbeit und Beschäftigung, Erziehung und Bildung, wirtschaftliche Eigenständigkeit
- Gemeinschaftsleben - z.B. am Gemeinschaftsleben beteiligen, Erholung und Freizeit
Die beiden Zeilen Mobilität - Andere und Selbstversorgung - Andere stehen für Punkte bereit, die in keiner der festen Zeilen abgebildet sind.
Felder, die nur in bestimmten Fällen erscheinen
Welche Hilfsmittel werden eingesetzt?
Das Feld erscheint im Reiter Verlauf, sobald Sie angegeben haben, dass reha-relevante Hilfsmittel vorhanden sind.
Body-Mass-Index / Sonstige Risiken (z.B. Suchtmittel)
Beide Felder gehören zu den Risikofaktoren im Abschnitt Lebensumstände: den BMI fragt RED medical classic bei eingeschränkter Mobilität ab, das Textfeld bei sonstigen Risiken.
Einschränkungen hinsichtlich
Im Reiter Ziele: Sie halten fest, was die Rehabilitationsfähigkeit einschränkt - etwa die Erreichbarkeit in der vorgesehenen Zeit oder der aktuelle Belastungszustand.
Inhaltliche Schwerpunkte
Im Reiter Empfehlungen: die Indikation, auf die die Rehabilitation ausgerichtet sein soll - orthopädisch, kardiologisch, geriatrisch oder für Kinder und Jugendliche.
Beschreibung andere Bemerkungen/Begründungen
Das Textfeld erscheint, wenn Sie bei den weiteren Bemerkungen Andere gewählt haben.
Kurze Angaben zur Anamnese und zur Krankheitsentwicklung
So lautet die vollständige Beschriftung des Anamnesefeldes im Reiter Verlauf.
