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Bitte geben Sie hier den voraussichtlichen Behandlungstag / die Behandlungsfrequenz sowie die Behandlungsstätte an. Ist der Behandlungstag bei genehmigungsfreien Fahrten nicht bekannt, kann im Einzelfall auf die Angabe des Behandlungstages verzichtet werden, z. B. wenn beim Hausbesuch die Notwendigkeit eines Facharztbesuches festgestellt wird oder eine Terminvergabe über die Terminservicestelle erfolgt. Bitte begründen Sie dies im Freitextfeld unter Sonstiges.

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