Die Richtlinien des Gemeinsame Bundesausschuss sehen zwei Fallgestaltungen für die Ausnahmeregelung vor.
Hochfrequente Behandlung
Eine Voraussetzung für die Verordnung und Genehmigung einer Fahrt zur ambulanten Behandlung ist, dass das Therapieschema, mit dem der Patient bzw. einer Patientin behandelt wird, eine hohe Behandlungsfrequenz über einen längeren Zeitraum aufweist. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat bewusst keine Bezifferung der „hohen Behandlungsfrequenz“ (z.B. 2x pro Woche) vorgenommen, da eine konkrete Zahl nicht sachgerecht wäre. Dies liegt in erster Linie daran, dass bestimmte Krankheiten über einen kurzen Zeitraum in sehr hoher Frequenz und andere Krankheiten über einen sehr langen Zeitraum in mittlerer Frequenz behandelt werden müssen. Bei einer hohen Behandlungsfrequenz ist insbesondere an die in Anlage 2 der Richtlinien aufgeführten Behandlungen zu denken: Dialyse, Chemotherapie und Strahlentherapie.
Neben der hohen Behandlungsfrequenz muss als weitere Voraussetzung für eine Verordnung und eine Genehmigung von Fahrten zur ambulanten Behandlung, der Patient oder die Patientin durch diese Behandlung oder den zu dieser Behandlung führenden Krankheitsverlauf den Patienten beeinträchtigt sein, sodass eine Beförderung zur Vermeidung von Schaden an Leib und Leben unerlässlich ist. Beispiel: Die Dialyse verursacht Flüssigkeitsverschiebungen im Körper. Die damit einhergehenden Kreislaufreaktionen können dazu führen, dass der Patient am Steuer seines Fahrzeugs oder an der Bushaltestelle kollabiert. Vergleichbare Beeinträchtigungen stellen sich in der Regel auch bei der Anwendung chemotherapeutischer Behandlungen oder bei Tumorbestrahlungen am Tag der Behandlung ein. In beiden Fällen ist eine Fahrt mit dem Taxi zur Vermeidung von Schaden an Leib und Leben medizinisch notwendig.
Im Unterschied zu Versicherten, die von einer dauerhaften Mobilitätseinschränkung betroffen sind, sind für Dialysepatienten, onkologische Patienten oder auf Antrag Gleichgestellte nur die Beförderungskosten zur jeweiligen Therapie durch die Krankenkasse erstattungsfähig. Die Fahrkosten für einen Besuch beim Augenarzt werden dagegen nicht erstattet. Nicht erstattet werden außerdem Fahrten zum Abstimmen von Terminen, Erfragen von Befunden und das Abholen von Verordnungen.
Dauerhafte Mobilitätseinschränkung
In erster Linie hat der Gemeinsame Bundesausschuss bei der Benennung von Ausnahmefällen, in denen Fahrten zur ambulanten Behandlung eine Krankenkassenleistung sein können, an die Gruppe behinderter Menschen gedacht, die Parkmöglichkeiten in max. 100 m Entfernung von öffentlichen Gebäuden, Arztpraxen usw. erhalten. Diese Menschen können sich nur unter größten Schwierigkeiten fortbewegen. Beispielsweise wird der Weg zur Bushaltestelle oder zu anderen öffentlichen Verkehrsmitteln von mehr als 100 m Entfernung für diese Versicherten als nicht zumutbar eingeschätzt. Dieser spezielle Nachteilsausgleich steht gemäß dem SGB IX ausschließlich Inhabern eines Schwerbehindertenausweises mit dem Merkzeichen „aG“ zu. Die Krankentransport-Richtlinien bieten darüber hinaus die Möglichkeit einer Gleichstellung von gleichartig betroffenen Versicherten, die nicht Inhaber eines Schwerbehindertenausweises mit dem Merkzeichen "aG" sind. Hier entscheidet die Krankenkasse auf Antrag über eine Einzelfallprüfung, ob bei der oder dem Versicherten eine vergleichbar schwerwiegende Beeinträchtigung der Mobilität vorliegt.
Kommt ein Blinder in der gewohnten Umgebung möglicherweise ganz gut zurecht, so erscheint der Besuch einer Facharztpraxis in einer fremden Stadt oder einem anderen Stadtteil als unüberwindliches Problem. Aus diesem Grund wurden Inhaber eines Schwerbehindertenausweises mit dem Merkzeichen "Bl" ebenfalls in die Ausnahmeregelung einbezogen. Aufgrund der dem Merkzeichen zugrunde liegenden Kriterien (SGB IX) finden auch stark sehbehinderte Versicherte hier ausreichend Berücksichtigung. Darüber hinaus sehen die Richtlinien die Möglichkeit einer Gleichstellung auf Antrag per Einzelfallbegutachtung vor.
Versicherte mit dem Merkzeichen „Hilflosigkeit“ bedürfen ebenfalls einer besonderen Berücksichtigung. Da es Übereinstimmungen zwischen den Kriterien gibt, die dem Merkzeichen "H" zugrunde liegen (SGB IX), und denen, die den Pflegestufen 2 oder 3 (SGB XI) zugrunde liegen, hat der Ausschuss auch Pflegebedürftige mit Pflegestufe 2 und 3 in die Ausnahmeregelung einbezogen. Darüber hinaus sehen die Richtlinien die Möglichkeit einer Gleichstellung auf Antrag per Einzelfallentscheidung vor.
